Exclusão de cobertura lidera processos contra planos de saúde

O levantamento é do Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar, do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP

Entre janeiro e julho de 2017, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP ) julgou um total de 17 114 ações contra planos de saúde. Esse número é o maior já registrado desde 2011 – período rastreado pelo Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar, do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.

“Temos produtos de pior qualidade do mercado, aumento de práticas abusivas por parte dos planos e falta de fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar”, diz o professor Mário Scheffer, quem coordena o estudo.

O levantamento também aponta que o número de decisões judiciais cresce em ritmo mais acelerado do que a evolução da população atendida pelos planos. Desde 2014, a quantidade de usuários está em queda devido à crise econômica e ao desemprego, diz o relatório. Em março de 2017 foram registradas 17 539 718 pessoas com planos de saúde no Estado de São Paulo, número abaixo das 17 544 330 pessoas de março de 2011.

Baseado em 4 000 registros colhidos na capital paulista entre 2013 e 2014, o relatório aponta os principais motivos que têm levado os usuários aos tribunais:

  1. Exclusão de cobertura – 44%
  2. Valor de mensalidade para idosos e manutenção do aposentado no contrato coletivo – 27%
  3. Reajustes por sinistralidade e uso, e por mudança de faixa etária – 17%
  4. Rescisão unilateral do contrato pela operadora – 5%
  5. Outros (descredenciamento de prestadores, reembolso, manutenção de demitido no contrato coletivo, manutenção de dependente após falecimento do titular e migração e rescisão de contratos) – 7,5%

“A minha intuição é que vai aumentar ações por causa de reajustes, mas cobertura sempre foi o maior problema”, pontua. “Os motivos podem mudar ao longo do tempo”, diz Scheffer.

Os dados mostram também que, nesse mesmo recorte, em 92,4% dos acórdãos foi dada razão ao usuário.

Quanto aos procedimentos e atendimentos mais negados por planos de saúde estão as cirurgias (34,3%), as internações, inclusive em UTI (15,3%) e tratamentos para câncer (13,5%).

Outro ponto destacado pelo relatório foi que, entre  2011 e 2016, o TJSP julgou, em segunda instância, mais causas envolvendo planos de saúde (63 238 decisões) do que pretensões relacionadas ao Sistema Único de Saúde (49 959 decisões), que atende toda a população do Estado de São Paulo, de cerca de 48,5 milhões de habitantes, e é responsável pela maior parte dos itens de alta complexidade e por toda a assistência farmacêutica, principal componente de ações judiciais contra o sistema público .

A pesquisa tem como fonte principal o portal e-SAJ (Sistema de Automação da Justiça) do TJSP, que permite consultas sobre a tramitação de processos. Foram acessadas informações tanto das decisões proferidas em 1ª instância (Consulta de Julgados de 1º Grau) quanto em 2ª instância (Consulta de Jurisprudência).

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