O sistema de saúde pelos médicos da cidade
Que nota dão os médicos aos sistemas público e privado de saúde? Distr200 questionários a doutores de 21 hospitaisibuímos 5
Os médicos se incomodam quando um paciente diz que vai pedir uma segunda opinião? Eles consideram seus rendimentos justos? Que nota dão aos sistemas público e privado de saúde? Para saber o que clínicos e cirurgiões que atuam na cidade pensam sobre esses e outros temas, distribuímos 5 200 questionários a doutores de 21 hospitais das redes pública e privada da capital. Deste total, 1 119 (21%) foram preenchidos anonimamente e devolvidos à redação. Cada um apresentava 47 perguntas de múltipla escolha com espaço para comentários.
Com base nos resultados, dissecamos o assunto em entrevistas com dez médicos de variados perfis cuja identidade também foi resguardada. Questões delicadas como a sensação de poder, a relação com a indústria farmacêutica e a de equipamentos e a influência dos convênios sobre a prática médica foram tratadas com franqueza. Apontar as insatisfações desses profissionais tão respeitados e essenciais para a nossa sociedade é uma maneira de desmitificar seu ofício e chamar atenção para alguns problemas que estão afetando a medicina
Dr. Coronária, 40 anos, cirurgião cardíaco, hospital público
Dr. Fêmur, 46 anos, ortopedista e traumatologista, hospital privado e consultório particular
Dra. Luz, 44 anos, obstetra, hospitais público e privado e consultório particular
Dr. Mama, 50 anos, mastologista, hospital universitário e consultório particular
Dr. Rim, 63 anos, nefrologista, hospitais público e privado
Dr. Tudo, 51 anos, clínico-geral, hospitais público e privado e consultório particular
Dr. Bisturi, 34 anos, cirurgião-geral, hospital público e consultório particular
Dr. Baby, 60 anos, pediatra, ex-auditor de convênio médico, atende em consultório particular
Dr. Prótese, 34 anos, cirurgião ortopédico, hospitais público e privado e clínica particular
Dra. Artéria, 50 anos, cardiologista clínica, hospital público
VEJA SÃO PAULO fez entrevistas, gravadas em separado, com dez médicos paulistanos de diversas especialidades para comentar a pesquisa e falar dos principais problemas que enfrentam no seu dia a dia. Para preservar o anonimato, optamos pelos seguintes codinomes
Veja São Paulo – Quase a totalidade dos médicos que responderam ao questionário (95%) se diz feliz com a profissão que escolheu. De onde vem tanta satisfação?
Dr. Rim – Podemos aliviar o sofrimento, fazer com que uma pessoa que vai morrer sobreviva ou viva por mais tempo. Isso dá uma sensação de prazer indescritível.
Dra. Artéria – Medicina não é para qualquer um. Você faz por vocação, talvez aí esteja a explicação para esse alto índice de satisfação. São muitos crivos até a pessoa conseguir se formar. Não é fácil passar por essa difícil peneira e enfrentar a realidade da fragilidade humana.
Dra. Luz – A profissão tem outra vantagem: para quem tem bom preparo, dinheiro não falta. Meu marido também é médico, e não temos dificuldade financeira. Pagamos escolas para quatro filhos, cursos de línguas, aulas de esporte, mantemos um apartamento grande na capital e outro na praia.
Dr. Tudo – É preciso fazer uma ressalva quanto à empregabilidade. Não há médico desempregado, mas há muitos subempregados. Os planos de saúde com ambulatórios próprios geralmente contratam por valores baixos. O serviço público paga salários ridículos. Por isso a rede municipal, por exemplo, carece de quem queira atuar na periferia. O trabalho é pesado, o salário é pequeno e o risco é grande. Os bons empregos são ocupados por poucas pessoas e o subemprego é dividido entre o resto da classe médica.
Veja São Paulo – Excesso de horas trabalhadas apareceu como a principal queixa, apontada por 23% dos entrevistados. É tanto assim?
Dr. Bisturi – Eu já cansei de dormir na frente de paciente. Trabalho em cinco lugares. Dois hospitais públicos, um privado, meu consultório particular e uma clínica em São Bernardo do Campo, que atende uma porção de convênios que apelidamos de Golden SUS, de tão ruins que são. Em seis horas, atendo cerca de trinta pacientes. São dez minutos por consulta. É um trabalho ruim, mas tem de ser assim. Afinal, descontados os impostos e o valor que pago à clínica, sobram cerca de 11 reais por consulta. Isso sem falar nos retornos, que são de graça.
Dr. Prótese – Eu trabalho em dois hospitais públicos municipais e opero em seis hospitais particulares de médio porte. Em um dos hospitais públicos, eu teria de fazer plantão de doze horas, mas divido o turno com outros dois ortopedistas. Ou seja, cada um trabalha quatro horas.
Veja São Paulo – O senhor não fica com drama de consciência, já que os pacientes são prejudicados porque contam com um ortopedista e não com três, como deveria ser?
Dr. Prótese – Não fico por dois motivos: ganho apenas 400 reais por um plantão de doze horas e no tempo que permaneço lá trabalho como um cachorro (no hospital público estadual, pagam-se 660 reais por um plantão de doze horas e, no hospital particular, cerca de 800 reais). Atendo 130 fichas em quatro horas.
Veja São Paulo – Mas dá menos de dois minutos por paciente…
Dr. Prótese – Levo receituário pronto, carimbado, assinado e já com a indicação do anti-inflamatório disponível ali. Eu, pelo menos, não tiro a cadeira do consultório, prática comum entre os meus colegas para que o paciente nem se sente.
Veja São Paulo – Na clínica particular onde o senhor trabalha, o atendimento é diferente?
Dr. Prótese – Sim. A consulta dura de quinze a vinte minutos, mas o que o convênio paga também é piada: 15 reais por consulta.
Veja São Paulo – Os valores são melhores no caso das cirurgias?
Dr. Prótese – Não. Eu sou especializado em videoartroscopia (técnica cirúrgica pouco invasiva, que utiliza microcâmera). Para isso, estudei dez anos e tenho de continuar me atualizando. O convênio paga 100 reais por uma videoartroscopia simples, que dura 45 minutos, e cerca de 300 reais para lesão de ligamento ou uma cirurgia no ombro, procedimentos que levam duas horas.
Veja São Paulo – Quantas cirurgias o senhor faz por mês?
Dr. Prótese – Cerca de vinte. De pacientes meus e de médicos amigos que desconhecem a técnica e me chamam.
Veja São Paulo – Talvez por isso o número de profissionais com doutorado seja baixo (34%). Não dá tempo de aperfeiçoar os conhecimentos?
Dr. Tudo – Muitos mal conseguem manter seu próprio consultório de portas abertas, que dirá pagar uma pós-graduação ou um mestrado. Acho até que a quantidade de médicos empregados em bons hospitais particulares da cidade, que exigem atualização científica, acabou elevando esse número. Sabemos que mais de 50% dos médicos nem chegaram a fazer residência. Não há vagas suficientes para todos os que se formam. Hoje, excelentes alunos são desencorajados de cursar medicina pelo medo de não conseguir empregos que compensem o gasto necessário à formação.
Dra. Artéria – Nos últimos dez anos, praticamente dobrou o número de faculdades de medicina no país, de 88 para 170. Com esse aumento desenfreado de cursos, há muitos médicos que recebem o seu canudo e não estão preparados para o exercício da profissão. Eles farão parte dessa massa de profissionais que vai topar trabalhar muito e ganhar pouco.
Veja São Paulo – Qual seria o caminho para mudar esse cenário?
Dra. Artéria – A classe médica deveria se unir e fazer valer uma tabela de honorários mínimos que já existe, a chamada CBHPM, de 2003. Ela tem atualizações frequentes, mas na prática não é respeitada pelos convênios. Outra coisa seria estabelecer um piso digno para os médicos que trabalham nas redes pública e privada. Isso possibilitaria adequar o número de horas trabalhadas a níveis mais saudáveis, condizentes com as responsabilidades dos médicos. Os profissionais se tornariam mais produtivos e até custariam menos. Hoje, há um elevado desperdício resultante de prescrições e retornos indevidos causados pelo mau atendimento.
Veja São Paulo – O novo Código de Ética Médica, aprovado no mês passado, terá um capítulo inédito para disciplinar a relação dos médicos com a indústria de medicamentos e de equipamentos médico-hospitalares. O que acontece hoje em dia?
Dr. Coronária – A prática de receber a chamada “bola da indústria de equipamentos está estabelecida entre alguns médicos que trabalham com órteses e próteses nas várias especialidades. Sou cirurgião cardíaco e presencio isso no meu cotidiano.
Veja São Paulo – Como funciona?
Dr. Coronária – O problema maior é quando o dinheiro interfere na conduta médica. Isso acontece eventualmente. Por exemplo: um doente que precisaria fazer três ou quatro pontes de safena, que é um paciente que a gente chama de multiarterial, com múltiplas lesões. O médico vai e coloca quatro ou cinco stents (dispositivos que aumentam o calibre das artérias). Cada um custa cerca de 10 000 reais, e o profissional ganha de 10% a 20% de comissão. Um marca-passo custa entre 10 000 e 40 000 reais, um desfibrilador automático entre 60 000 a 100 000 reais…
Dr. Prótese – Na ortopedia, os representantes de empresas americanas de próteses de joelho, quadril e ombro costumam pagar de 3% a 10% do valor da prótese, que custa entre 8 000 e 10 000 reais. Existem umas seis fabricantes que disputam mercado e ficam em cima dos médicos. O pagamento da comissão é sempre feito em dinheiro.
Dra. Artéria – Esse tipo de conduta é exceção e é inadmissível. O bem maior é o paciente. Ele sempre vem em primeiro lugar. Muitos médicos que recebem comissão acreditam não estar infringindo a ética porque não fazem o procedimento sem necessidade. Ou seja, ninguém opera ninguém sem necessidade.
Veja São Paulo – Em que outras especialidades essa prática pode acontecer?
Dr. Coronária – Entre os ortopedistas, neurocirurgiões, hemodinamicistas (especialistas em cateterismo cardíaco), cirurgiões cardíacos, cirurgiões plásticos, cirurgiões oftalmológicos… A conversa dos representantes dos equipamentos é a mesma: “Doutor, vamos fazer uma parceria…”
Veja São Paulo – Os preços dos equipamentos então são mais altos do que deveriam ser?
Dr. Coronária – São mais altos porque está computada a comissão do médico. E isso quem paga é o SUS ou o plano de saúde. Esse pedágio encarece a medicina. É uma prática burra.
Veja São Paulo – A relação com os laboratórios é parecida?
Dra. Artéria – A relação com a indústria farmacêutica já foi promíscua, mas hoje há regulamentação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A única coisa que o médico pode receber é apoio científico, que se dá em participações em congressos e eventos da área. Isso é permitido.
Dr. Bisturi – Os presentes que os laboratórios oferecem com mais frequência são as inscrições para congressos. E para nós é ótimo, porque é tudo muito caro. Para se ter uma ideia, o credenciamento para o 58º Congresso Brasileiro de Coloproctologia (realizado de 2 a 6 deste mês) custou 900 reais. Quando é fora da cidade ou no exterior, temos de arcar ainda com passagens aéreas, hospedagem, refeição… Não é barato. Como apresentam seus produtos nesses eventos, os laboratórios dão a inscrição aos médicos para os quais eles acham que vale a pena, considerando que prescrevem mais os remédios deles.
Veja São Paulo – O senhor prescreve um remédio por que seu fabricante é mais, digamos, generoso?
Dr. Bisturi – Eu não dou medicamento a paciente que não precisa. Agora, se há dois produtos semelhantes, na mesma faixa de preço, e o representante de um deles tem a consideração de vir aqui e apresentar as vantagens do remédio, eu prescrevo o dele. Sem dúvida. Não acho que há mal algum nisso.
Veja São Paulo – Muitos médicos estão extremamente incomodados com a atuação dos convênios. Alguns deixaram longas cartas de protesto em seus questionários. Por quê?
Dr. Tudo – Há incômodo porque eles interferem numa relação que, até há pouco tempo, se dava apenas entre médico e paciente. Os convênios começaram a surgir discretamente na década de 60 e tiveram seu auge nos anos 80. A questão comercial passou a fazer parte da medicina. Afinal, quem paga se dá ao direito de escolher quanto vai pagar e a quem. O problema, no entanto, vem se intensificando porque, se até dez anos atrás os convênios pagavam a inteligência médica, agora pagam tecnologia, o que é muito mais caro. Com isso, os convênios começaram a fazer um controle muito mais rígido dos gastos.
Veja São Paulo – Como esse controle ocorre no dia a dia dos consultórios?
Dra. Luz – Os convênios têm pessoas encarregadas de nos vigiar. Elas ligam e pedem explicações, dizem para solicitar menos exames. Um funcionário de um plano ruim chegou ao ponto de tentar me convencer a não pedir mamografia todo ano às minhas pacientes. Eu sempre respondia que aquilo era procedimento-padrão. Você acha que vou comer bola para fazer economia para ele? Eu não achei meu CRM (referindo-se à obrigatória inscrição no Conselho Regional de Medicina) no lixo.
Dr. Fêmur – Tenho uma paciente de 80 anos que apresenta estenose da coluna e ficou com incontinência urinária. Precisava operar. Dois colegas que trabalham para o convênio disseram que não havia necessidade de cirurgia. Eu falei: então quero isso por escrito. Eles não mandam. Verbalmente o convênio nega, verbalmente o hospital nega, e o médico fica como um idiota. Falei que estava indo ao CRM, e sabe o que a médica do convênio me disse? “Mas a paciente nem é a titular do convênio! Ela é dependente…” Isso é caso de polícia.
Veja São Paulo – Quanto um plano de saúde paga por uma consulta aos seus médicos credenciados?
Dr. Baby – Varia entre 20 e 50 reais, em média.
Veja São Paulo – Como chegam a tais valores?
Dr. Baby – A Associação Médica Brasileira cria tabelas de preços. Nelas, cada procedimento equivale a determinado número de unidades de serviço (US). Para firmar contratos com os médicos que credenciam, os planos de saúde se baseiam nessas tabelas e atribuem valores a uma US. Por exemplo: segundo a tabela de 1996, usada por boa parte dessas empresas, um parto natural custa 1 000 USs e uma consulta, 100. O preço médio de uma US é de 30 centavos. Ou seja, um parto sai por 300 reais e uma consulta, por 30.
Veja São Paulo – Por que os médicos aceitam valores tão baixos?
Dr. Fêmur – Muitos colegas se acanham porque é isso ou nada. A conta é esta: quantos pacientes eu tenho de atender para fazer um supermercado, para pagar a escola do meu filho? Isso é mais real do que se imagina.
Dr. Baby – A medicina está no detalhe. A 20, 30 reais por consulta, não dá para ser detalhista. Então, o médico pede um monte de exames.
Dr. Tudo – Um colega meu, professor da USP, tem duas salas num mesmo consultório. Numa, tem a mesa e uma cadeira para ele. Atende ali os planos de saúde baratos. Na outra, tem duas cadeiras, a mesa e a maca para as consultas particulares e de planos melhores. É o fim da picada.
Dra. Luz – Eu não faço distinção. Atendo as pacientes particulares, de quem eu cobro 150 reais, da mesma forma que as de convênio ruim, que rendem 20 reais a consulta. Mas vale a pena porque, se a do plano gosta de mim, ela certamente vai falar bem da consulta para a amiga ou a irmã, que não necessariamente têm convênio. Assim, para cada duas ou três pacientes de plano de saúde, eu ganho uma particular.
Veja São Paulo – Apenas 4% dos médicos dizem que informam o paciente quando percebem que um colega errou. A maioria (71%) fala com o colega e alguns (11,5%) ficam quietos. Essa é uma atitude protocolar ou é corporativismo?
Dr. Tudo – É corporativismo. O doente tem de ser comunicado. Isso está muito claro nos códigos de ética. Eu acho que discussões sobre como lidar com essa situação deveriam estar na graduação médica, mas não estão.
Veja São Paulo – Por que também é baixo (8,5%) o número de profissionais que informam instâncias superiores sobre erros?
Dr. Mama – Não se costuma falar porque isso causa processo interno, sindicância, depoimento, convocação pelo CRM. Dá um trabalhão.
Veja São Paulo – Os erros têm a ver com a pouca experiência do profissional?
Dr. Coronária – O tempo de experiência é importante, mas os erros geralmente acontecem quando o médico subestima a doença ou o paciente. Outra situação é quando o camarada começa a engordar o currículo e se achar mais importante que o doente. A medicina não perdoa esse tipo de arrogância.
Veja São Paulo – Os médicos se acham deuses?
Dr. Rim – Eu não me sinto assim, mas acho que tenho um compromisso com algo superior e sempre peço ajuda de Deus, porque me sinto com essa responsabilidade. Encaro a medicina como uma missão.
Dr. Tudo – Durante muito tempo, o médico era visto como um semideus. Mas agora isso tem menos força porque a medicina já não é uma ciência tão obscura para o paciente. Antigamente, você dizia uma coisa para o doente e ele não contestava. Hoje não é assim. O médico não tem mais domínio sobre a informação. Os pacientes têm acesso a ela e questionam tudo.
Veja São Paulo – Além do excesso de pacientes, quais são os outros problemas da rotina de um hospital público?
Dra. Luz – Vira e mexe me dizem que não dá para internar porque não tem roupas de cama esterilizadas suficientes para colocar sobre a mesa de cirurgia. Ou não tem gaze. Quando falta muita coisa, eu ligo para o plantão administrativo.
Dr. Prótese – No hospital onde trabalho, é comum faltar fio de aço para passar no punho do paciente com fratura. Custa 14 reais.
Veja São Paulo – Qual é o pior dia para ir ao pronto-socorro?
Dr. Bisturi – Segunda-feira, depois de um feriado, porque muitas pessoas vão atrás de um atestado.
Dr. Tudo – O problema é que está havendo uma mudança nos pronto-socorros, sobretudo nos privados. Os pacientes estão deixando de marcar consultas com seus clínicos – porque demora para marcar, porque o médico atrasa, porque tem trânsito – e indo ao pronto-socorro resolver problemas que não são urgentes. Eles acham que é mais fácil. São atendidos rapidamente, o convênio cobre, em geral já fazem exames na hora. Mas não deveria ser assim.
Dr. Coronária – Do ponto de vista do médico, é indiferente, desde que a pessoa realmente tenha um problema cuja abordagem é de pronto-socorro. O que incomoda o médico é o fato de alguém querer resolver um problema eletivo em um ambiente de urgências.
Veja São Paulo – Há duas semanas, a Assembleia Legislativa aprovou um projeto de lei que permite aos hospitais públicos paulistas destinar uma cota dos atendimentos (25%) a pacientes particulares e com planos de saúde mediante a cobrança dos serviços prestados. É uma solução?
Dr. Baby – Acho uma lástima. O dever de cuidar da saúde é do estado. E atender dois tipos de paciente numa mesma porta, um de graça e outro pagando 50 reais, que seja, não dá certo. Quem você acha que vai ganhar mais atenção? E tem mais: para que isso ocorra, os hospitais serão transformados em organizações sociais, ou seja, entidades privadas, medida que os defensores da mudança dizem que agilizaria o processo. Bom, se eles são melhores nessa tarefa, por que, então, o estado não contrata essas pessoas para melhorar a rede pública sem privatizá-la?
Dr. Mama – O modelo parece bom, mas exige controle muito maior do estado. É verdade que os processos se tornam mais rápidos e o número de atendimentos aumenta nas mãos de OSs. O problema é que já há casos de hospitais administrados por entidades privadas que estão rejeitando procedimentos complicados, como cirurgias de câncer de próstata, porque dão muito gasto. Isso precisa ser fiscalizado. Mas acho honesto que os convênios paguem o atendimento de seus clientes na rede pública, o que já acontece, sobretudo em casos de urgência.
Veja São Paulo – Qual a melhor maneira de escolher um médico?
Dr. Fêmur – Por indicação de outro paciente, que foi e gostou. É como comprar um carro e ter um bom atendimento no pós-venda. Você gosta do vendedor e o indica aos conhecidos.
Dr. Baby – Não existe uma receita que sirva sempre, mas é aconselhável escolher alguém que tenha mais de dez anos de carreira. Além disso, vale pedir uma indicação a um clínico-geral, um pediatra ou um ginecologista, profissionais que têm visão geral do paciente.
Dr. Mama – Tem de pedir indicações e não dá para se impressionar com medalhões. Boa parte deles relega o atendimento e as cirurgias aos assistentes. Além disso, vale checar se o CRM do médico é válido no site do Conselho Regional de Medicina de São Paulo (www.cremesp.org.br) e avaliar seu currículo na Plataforma Lattes (lattes.cnpq.br).
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